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人間ドックのご予約

◎注意事項

人間ドック予約フォームのご利用にあたっては、個人情報の入力が必要となります。
「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、ご同意の上お問い合わせください。
人間ドック予約フォームによる予約は受診日の8日前までです。
それ以降のご予約はお電話にてお願いいたします。

ご希望日・オプションなどを人間ドック担当者が確認し、ご連絡させていただきます。
受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。
婦人科検査ご希望の方は水曜日・金曜日のみになります。

人間ドック予約フォーム
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フリガナ
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必須受診希望日(第1希望)
受診希望日(第2希望)
受診希望日(第3希望)
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被保険者区分
必須会社名
部署名

※任意継続の方は「任意継続」とご記入ください。
勤務先TEL
必須社員コード

※社員コードは、健康保険被保険者証に記載された【番号】7桁です。
ご案内・検査キット送付方法
  1. ※チェックの無い方は、職場宛に日報にて送付させて頂きます。
必須会社名
部署名
勤務先TEL
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勤務先TEL
診察券番号

※当院の診察券をお持ちの方はご入力ください
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注意)docomoのメールアドレス(@docomo.ne.jp)は現在ご利用いただけません。
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必須ご連絡先
必須胃の検査方法
必須麻酔の有無

    ※月・金の午後に受診される方は、麻酔ができません。
オプション
  1. (各検査項目にカーソルを合わせると、説明が表示されます)
  2. ※ご加入の健康保険組合によって追加料金が異なります。参考料金はこちらをご覧ください。
連絡方法
備考欄

※同日に受診を希望される方がいる場合は、その方のお名前をフルネームでご記入ください。
尚、お申し込みはお1人ずつ必要となります。
必須個人情報の取り扱いについて

※個人情報の取り扱いについてはこちらをご参照ください。